DAAT, la enfermedad hereditaria más común en adultos

El déficit de alfa-1 anti tripsina es la enfermedad hereditaria en adultos más común. Predispone, en su forma más grave, a padecer EPOC y hepatopatías. En España afecta a cerca de 15.000 personas, de las que sólo hay 780 registradas en el archivo nacional. El diagnóstico precoz es clave y de ahí el papel clave que tiene el médico de Atención Primaria, para aumentar la probabilidad de identificar individuos no sólo DAAT sino también con EPOC. Por eso es indispensable realizar una determinación de alfa-1 antitripsina sérica, al menos una vez en la vida, en todos los pacientes con EPOC.

Cómo diagnosticar esta enfermedad

El DAAT confiere una predisposición para desarrollar enfermedades a lo largo de la vida del paciente, principalmente enfisema pulmonar y diversos tipos de hepatopatías (incluidas colestasis neonatal, hepatitis juvenil, cirrosis hepática en niños y adultos, y hepatocarcinoma), por lo que se debe considerar como una enfermedad sistémica.

Mientras que las hepatopatías se relacionan con la acumulación intrahepática de polímeros, el desarrollo del enfisema es favorecido por las bajas concentraciones plasmáticas y tisulares de AAT, insuficientes para proteger el tejido conectivo del pulmón de los efectos destructivos de las proteasas.

El DAAT puede estar asociado al riesgo incrementado de desarrollo y progresión de cánceres, incluidos los de vejiga, vesícula biliar, pulmón y linfomas. El mecanismo carcinogénico sería un exceso de proteasas no neutralizado por la AAT, que causaría daño tisular y degradación de la barrera intercelular, hechos que facilitarían el desarrollo y la diseminación del cáncer por la vía del factor de necrosis tumoral.

El nivel de pruebas disponible sobre la relación entre el DAAT y otras enfermedades como artritis reumatoide, fibromialgia, aneurismas, disecciones arteriales, psoriasis, urticaria crónica, pancreatitis, neoplasias, esclerosis múltiple, etc.. es actualmente bajo, y para obtener conclusiones se necesitan realizar más estudios.

Cuándo aparecen los primeros síntomas

Suelen aparecer antes de los 25 años de edad. Esta variabilidad depende del consumo de tabaco, la presencia de hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias de repetición. En sujetos fumadores con déficit grave de AAT los síntomas aparecen a los 35-40 años de edad, mientras que en los no fumadores lo hacen una década más tarde.

La disnea es el síntoma más frecuente y está presente en el 80-90% de los individuos; un 65-75% refiere sibilancias, ya sea de forma habitual o en relación con infecciones respiratorias, y hasta un 40% presenta tos, productiva o no, en relación con la existencia de bronquiectasias.

En algunos estudios, el 35% de los individuos refería una historia de asma y más del 50% mostraba una prueba broncodilatadora positiva. Otros estudios que evalúan la presencia de sibilancias, atopia, aumento de IgE sérica y prueba broncodilata-dora positiva como marcadores de asma encuentran 3 ó más de estos marcadores en el 22% de los individuos con déficit de AAT, y sólo en el 5% de aquellos EPOC sin déficit de AAT.

El DAAT puede sospecharse ante diversos cuadros clínicos. Algunos presentan la forma clásica de un adulto joven, fumador o no, con disnea progresiva y enfisema evolucionado; otros se diagnostican en edades más avanzadas tras años de clínica de EPOC con enfisema, y otros están asintomáticos y se diagnostican en los estudios familiares o en cribados epidemiológicos o por la presencia de alteración hepática en la infancia.

Aunque es la enfermedad hereditaria más frecuente diagnosticada en adultos, el hecho de que se inicie de forma tan variada, y que sólo la presente el 1-2% de enfisemas, son algunas de las causas del desconocimiento por parte de muchos médicos, que olvidan solicitar las concentraciones séricas de AAT en muchos enfermos con EPOC o no saben cómo realizar el diagnóstico, o dónde, o cómo, remitirlos para confirmar este dato, lo que provoca en todo el mundo un notable infradiagnóstico de esta alteración genética.

En España se calcula un promedio de 10 años entre el diagnóstico de EPOC y el del déficit y en Estados Unidos de 7,2 años. Antes de llegar al diagnóstico en un 43% de los casos se había consultado a 3 médicos y en un 12% a más de 6.

El tratamiento médico de los pacientes con enfisema por DAAT será con medidas farmacológicas y no farmacológicas comunes a los pacientes con EPOC sin DAAT.