Una cirujana maxilofacial cuenta qué debemos evitar para no sufrir bruxismo: “El gran detonante es el estrés”
La doctora Victoria Núñez nos explica cómo proteger la articulación, evitar el estrés, relajar la musculatura de la ATM, para impedir que se rompan dientes y duela hasta el cuello.
El bruxismo es un trastorno en el que una persona rechina, aprieta o cruje los dientes de manera involuntaria. Puede ocurrir tanto durante el día como durante la noche; este hábito puede causar diversos problemas de salud, como dolores de cabeza, dolor en la mandíbula, desgaste dental, trastornos del sueño, rotura de piezas dentales, cefaleas intensas… Es realmente molesto y doloroso, y debe abordarse con profesionales, desde médicos hasta una figura clave, el fisioterapeuta.
Hablamos para Actualidad de Diario AS con la doctora Victoria Núñez es especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial y Medicina Estética facial; es experta en traumatología facial, patología glandular, microcirugía y cirugía ortognática. Ha realizado intervenciones de alta complejidad en España y el extranjero, como su colaboración en el primer trasplante facial completo que se ha hecho en el Shock Trauma Center de Baltimore, EE.UU.
Pregunta - ¿Cómo afecta el estrés a la salud maxilofacial y buco dental?
Respuesta - El estrés es uno de los principales desencadenantes del bruxismo. El bruxismo es el hábito involuntario de apretar o rechinar los dientes, porque es una manera que tenemos para liberar tensión. Eso va generando un desgaste dental acelerado y va generando sensibilidad en los dientes, porque se afecta el ligamento periodontal y, a la larga, puede haber incluso fisuras o fracturas dentales a nivel del complejo maxilofacial, pues el exceso de tensión genera una hipertrofia en la musculatura de la masticación, que sobre todo son maseteros temporales, aunque también intervienen otra musculatura del cuello como el esternocleidomastoide, e incluso el trapecio.
Entonces, sobre todo lo que directamente se observa como consecuencia del bruxismo, es la hipertrofia maseterina. Eso es que aumenta el tamaño del músculo masetero que se encuentra a ambos lados de la mandíbula, lo que hace que se ensanche visualmente y de un aspecto más cuadrado al rostro. Esto teniendo en cuenta que el óvalo facial, lo normal, es que tenga una morfología triangular o en forma de corazón.
Al invertirlo, pues da un aspecto más cuadrado o masculino, y ahora mismo no es uno de los conceptos de belleza que tenemos a largo plazo. También este estrés puede acabar afectando a la articulación temporomandibular. Esto es importante porque el tratamiento con medicación se descarga con relajantes musculares y fisioterapia, puede revertir las consecuencias que se generan en esta articulación, pero desde luego sí que hay que tenerlo en cuenta para evitar que se deriven en problemas mayores.
Es como un trastorno intraarticular que pueda generar bloqueos, chasquidos, un dolor crónico tensional, además del desgaste crónico que pueda generar también alteraciones oclusales, y al no haber cargas compartidas entre los dientes antagonistas, pueden empezar a movilizarse y a generarse un apiñamiento dentario que en el momento en que no se comparten las cargas, los dientes siguen moviéndose y puede ser necesario pues incluso realinearlos con una ortodoncia con el paso del tiempo.
Si no detectamos y tratamos el bruxismo a tiempo, va a empeorar nuestro bienestar general, porque las consecuencias que generan tanto de desgaste, fracturas dentales, posibilidad de movimientos dentales y apiñamiento, además de los dolores tensionales que se generan, pues va a disminuir drásticamente la calidad de vida de los pacientes.
Victoria Núñez, cirujana maxilofacial
P - ¿Se pueden llegar a romper dientes con el bruxismo? ¿Hay consecuencias en la estructura maxilofacial debido al bruxismo?
R - Pueden haber algunas fracturas dentales que solo afectan el esmalte, pero si son verticales y llegan hasta la pulpa o hasta el nervio, pueden necesitar reconstrucciones más importantes odontológicas, como hacer una endodoncia y ya problemas que a la larga pueden incluso terminar en la pérdida en la pérdida de piezas dentales.
La afectación a nivel de la estructura maxilofacial que el bruxismo genera, produce un crecimiento excesivo de la musculatura que está implicada en este caso. En concreto, lo que más se nota es la hipertrofia del masetero, que cambia la forma de del rostro dándole un aspecto mucho más ancho y cuadrado, lo que es relevante a nivel estético porque la mayoría de las personas buscan armonizar las facciones, intentando revertir ese efecto que genera la hipertrofia maseterina.
Una de las formas que tenemos para intentar revertirlo es conseguir la atrofia progresiva del músculo, bloqueándolo con toxina botulínica, que lo que evita es que tenga esa hipercontractibilidad y que se hipertrofie haciendo que vaya disminuyendo de tamaño. Y, por tanto, también hay una mejoría de las molestias tensionales que genera el bruxismo.
P - El estrés deriva en bruxismo, ¿hay otros factores que deriven en bruxismo?
R - El gran detonante del bruxismo es el estrés y sobre todo porque es la manera disfuncional que tenemos de liberar tensiones por la noche y no lo podemos controlar porque durante el día, cuando estamos en situaciones tensas de mucha concentración, podemos tener tendencia a esa hipercontractilidad.
Podemos intentar relajar y dejar de apretar, dejar de tener el cuello en tensión o cualquier otra musculatura. Sí que también está muy relacionadas con el bruxismo las prácticas deportivas intensas, las que requieren mucho esfuerzo, mucha tensión, como por ejemplo CrossFit, levantamiento de pesas, o prácticas deportivas extenuantes que igualmente requieren pues liberar tensión y lo que hacemos al final es apretar los dientes haciendo una hipercontractilidad maseterina con el bruxismo de la cabeza, el cuello y la musculatura relacionada.
P - Con el bruxismo duele hasta la cabeza, el cuello, toda la musculatura relacionada, ¿cómo podemos evitarlo?
R - Primero hay que hacer un buen reconocimiento, tanto de la oclusión del paciente como de la musculatura que está implicada y afectada por el bruxismo. El tratamiento del bruxismo de primera línea es una férula de descarga nocturna tipo Michigan, de maxilar superior, plana y rígida, que tenga unos milímetros, pero que lo que nos va a hacer es compartir las cargas entre todas las piezas y que no haya ninguna sobrecarga en un lado con respecto a otro a la hora de ese apretamiento disfuncional que hacemos nocturno. Eso es fundamental.
Además, las férulas de descarga las rompemos, no las cargamos. Tienen que llevar a revisarlas por el dentista frecuentemente y equilibrándolas con el papel de calca que utilizan. Hay que ir reequilibrándolas porque hay zonas que se desgastan más que otras y hay que ir revisándolas. Eso también es fundamental. Esto es una cosa crónica que tenemos que ir controlando y, en momentos de más estrés, más problemas, podemos tener recaídas y ahí es donde tenemos que introducir la medicación y la fisioterapia.
La medicación suelen ser antiinflamatorios, relajantes musculares, hacer un reposo de la musculatura y articular con dieta líquida, triturada, calor local seco y la fisioterapia, al igual que en la musculatura cervical de la espalda o de otra zona. La fisioterapia funcional puede venir bastante bien para ir descontracturando y descongestionando esta musculatura que está contraída.
Y luego, por último, es importante tener en cuenta que genera una mejoría en términos médicos, pero también estético. Una alternativa eficaz es la administración de toxina botulínica, pero no es el tratamiento de primera línea. La toxina botulínica para lo que nos sirve es para que se reduzca la fuerza de contracción del músculo masetero. Por lo tanto, se alivia la sobrecarga muscular y no afecta la función.
Lo que le digo a los pacientes es que cuando infiltramos toxinas, no es que vaya a notar una mejoría directa, sino que a largo plazo se va a dar cuenta que va a tener menos cefalea y menos molestias relacionadas con el bruxismo, y que a la larga la musculatura va a perder el volumen tan desarrollado que tienen. Sí que es importante a la hora de tratarse el bruxismo con toxina botulínica que lo haga un profesional médico del área, un cirujano maxilofacial. Somos los expertos en la materia, los que vamos a determinar qué musculatura está más implicada en el trastorno y vamos a tener en cuenta su anatomía, para hacer la administración de toxinas en las dosis adecuadas, no solo en el masetero como habitualmente se hace ahora en la mayoría de clínicas de medicina estética, sino haciendo un análisis funcional integral y tratando todos los músculos implicados que son masetero, temporal, esternocleidomastoideo, a veces digástrico y otros que participan en los movimientos de apertura y cierre de la boca
P - ¿Qué puede provocarnos el bruxismo cuando no hemos dado una solución a tiempo?
R - Si no detectamos y tratamos el bruxismo a tiempo, va a empeorar nuestro bienestar general, porque las consecuencias que generan tanto de desgaste, fracturas dentales, posibilidad de movimientos dentales y apiñamiento, además de los dolores tensionales que se generan, pues va a disminuir drásticamente la calidad de vida de los pacientes.
También el hiperdesarrollo de la musculatura va a alterar la estética facial, perdiendo las proporciones que determinamos como más armoniosas y que generan más belleza, y nos puede dar un efecto de más tensión o de envejecimiento al hiperdesarrollar la zona inferior del rostro.
Los trastornos articulares no son todos definitivos, y la mayoría de veces son reversibles. Pero si no tratas el bruxismo, a largo plazo, la contracción de la musculatura terigoidea, maseterina y temporal, que se insertan en el disco articular de la articulación, pueden posicionarlo en una situación más anterior donde haya reducción o no reducción del disco en algunos movimientos, lo cual puede generar que no tengamos una apertura oral completa, o que tengamos esa sensación de bloqueo, o a veces la tracción del disco genere chasquidos que aunque no sean directamente patológicos, si lo que generan es bastante incomodidad en nuestros pacientes.
Teniendo en cuenta que podemos tratar el bruxismo con férulas, medicación, fisioterapia y con toxina, pues podemos revertir todo este tipo de alteraciones funcionales.
P - ¿Qué ejercicios debemos hacer para relajar la mandíbula?
R - Como cualquier músculo que esté contraído, lo que tenemos que hacer son ejercicios de estiramiento. Lo que les recomiendo a los pacientes que empiecen a hacerlo, aproximadamente, a la semana de haber empezado con medicación y después de haberse puesto calor local seco, para que consigamos un estiramiento no doloroso y que no tengamos ninguna rotura de fibras a la hora de hacerlo.
Un ejercicio útil es poner la lengua en el paladar y abrir y cerrar la boca, colocar la mano en la sien y empujar la mandíbula hacia el lado contralateral para ir estirándolo, ligeramente, hasta que notemos el estiramiento de la musculatura interna. Ir abriendo y cerrando la boca contra resistencia hasta que conseguimos vencerlo, pero siempre con un control, al igual que estiramos cualquier otra parte del cuerpo para no generar ninguna lesión. Pero sobre todo sí que es importante incluir dentro de estos tratamientos, pues la fisioterapia especializada de frente al bruxismo, al igual que hay fisioterapia especializada en otras zonas del cuerpo.
P - ¿Cómo saber si ese ruido que oímos al abrir la boca, o masticar, incluso al bostezar, ese hueso masetero, es sólo roce o indica algo más?
Siempre le digo a mis pacientes que chasquidos y ruidos articulares tenemos todos, en cualquier articulación, pero eso no quiere indicar que haya algún tipo de problema en la zona, que simplemente la contractura que hace que se disminuya el espacio articular puede hacer que en ese momento roce.
Entonces los chasquidos ocasionales sin dolor no tiene por qué tener ninguna patología interna, ningún trastorno interno articular. En ese caso, sí que es verdad que hay que hacer estiramientos, relajar, hacer un reposo relativo de la articulación, que básicamente es no abrir grande la boca, evitar grandes bostezos, alimentación con dieta líquida triturada para que disminuya la contracción y aumente el espacio articular y no haya ese roce, y a la larga no haya ningún desgaste ni lesión en el disco.
Sin embargo, sí tenemos muchas recaídas de dolor, de bloqueos a la hora de abrir la boca, sensación de mala oclusión, entonces sí que es el momento para empezar con las medidas iniciales, que es hacerse una férula de descarga y el tratamiento conservador, al menos seis meses, que es medicación, relajante y fisioterapia.
Normalmente, la mayoría de los casos son reversibles con el tratamiento conservador basado en reposo con dieta de fácil masticación, férula, medicación y fisioterapia. Hay que tener en cuenta que la férula hay que ponérsela siempre por la noche y esto se trata de un trastorno crónico.
Nunca vamos a dejar de apretar por la noche porque, al final, por el estilo de vida que tenemos, vamos a tener siempre tendencia en épocas hacia el empeoramiento. Entonces, cuando empeoran los pacientes normalmente siempre son por dos motivos: porque la férula se ha desajustado y hay que reajustarla, que lo hace el odontólogo, o porque tenemos una etapa de más problemas, tensión, exámenes, carga laboral, entonces en ese momento tenemos que tirar de la medicación y de la fisioterapia.
Como mantenimiento, para evitar más recaídas con medicación, o bien para disminuir el tamaño de la musculatura hiperdesarrollada, una alternativa eficaz es la toxina y la mayoría de veces, cuando tratamos de manera conservadora, hay muchos daños internos articulares que se revierten y, a lo mejor, en una resonancia donde hemos podido ver algún tipo de lesión al cabo del tiempo desaparece. Son raros los casos de trastornos internos que necesitan intervención por parte de cirugía maxilofacial.
P - ¿Se puede romper el menisco de la mandíbula por estrés?
R - Más que romperse el menisco por estrés, sí que se pueden generar lesiones internas de la articulación temporomandibular. En relación con el bruxismo, la disminución del espacio articular hace que los movimientos de apertura y cierre el disco vaya rozando con las estructuras óseas, lo que genera una liberación de sustancias que inflaman la articulación por dentro.
Eso, consecuentemente, va a limitar los movimientos, va a generar que el disco no se mueva con libertad y hay veces que se queda luxado de manera anterior y que no se reduce fácilmente. Y a la larga, con el paso de los años sí que se puede generar un daño crónico en el disco articular, pero que también está más relacionado con personas que tienen más tendencia a trastornos articulares como en cualquier otra articulación del cuerpo.
Lo normal es que el daño articular por bruxismo no llegue al punto de lesionar ni de romper el disco articular, y que no requiera cirugía, porque antes el dolor y el resto de síntomas que tiene llama la atención y se pueden tratar y remediar antes.
Normalmente las personas que acaban necesitando una artroscopia o cirugía del disco tienen factores que lo propulsan más, como por ejemplo un traumatismo previo, una fractura de cóndilo, una fractura mandibular previa o que tengan tendencia a degeneraciones articulares, porque tienen enfermedades reumatológicas o degenerativas.
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